创新、医改与中国经济社会转型
朱恒鹏/中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任，
公共政策研究中心主任/
在中国，医改不是一个专业领域的小事，而是整个社会经济转型的大事。它不仅仅是解决看病难、看病贵的问题。医改是民生大事，让大家活得更好，劳动力质量更高，本身就不是一个小事；更重要的是，中国的医疗体制不只是医疗领域的问题，还涉及更大的制度背景。比如说，从组织形式上讲，我们的医疗机构是事业单位，所以医改是事业单位制度改革，医生人力资源制度改革又涉及人事制度的改革，医疗体制改革又是社会治理模式改革，所以从这个角度讲，医改创新就和社会创新联系起来。
//需求结构的转型与中等收入陷阱
中国发展正面临转型，在过去30年，不带偏见的人都会看到物质生产和生活水平的极大提高，但是到了2008年或者2013年以后开始不一样了，所有的制造业都出现产能过剩。另一方面，2014年中国人均GDP超过7000美元，进入中等收入需求转型阶段，商品和服务多样性、差异性需求越来越突出。
我们现在的医患冲突愈演愈烈，问题何在？公立医院及体制内医生总是把责任归咎到患者身上，坦率地讲，认为客户有错的理念本身就是落伍的思想，你也别指望教育患者、教育消费者。简单来说，医患矛盾的根源就是患者日益增长的对医疗品质的需求与公立医疗系统落后的医疗品质、无视患者的个性化需求、无视患者的合理需求之间的冲突。比方说，今天患者的医疗需求不仅仅是安全，还有隐私权等，而现在大部分公立医院的院长和医生还拒绝承认医疗是个服务行业。
漠视这种消费需求，转型必然陷入中等收入陷阱。“中国制造”擅长大规模标准化生产，但是无法满足个性化、差异化需求。现实情况是，规模经济效应明显减少。制造业“集中化、标准化、规模化、通用化”效应大大弱化，后续增长乏力。
因此，我们必须创新，建立消费引导型的经济；而现在中产阶级开始要求个性化的产品，要想抓住转型的机会进一步提升制造业水平意味着我们的个性化、差异化产品的设计能力必须要大大提高。这个时候就需要发展现代服务业。全球范围内高端制造业国家一定具备发达的服务业，这就说明服务业和制造业其实是互补的，只有发达的现代服务业，才有发达的制造业。
举一个最简单的例子，制药行业是典型的制造业。但在美国，在药品的零售价中，真正的制造业的价值很低。如果药品市场价为100美元，在美国，生产环节的费用甚至不到1美元，其余百分之二三十是研发价值，百分之二三十是营销费用，还有一部分是品牌维护等环节的费用：制造业100美元的产值，实际上80%是现代服务业创造的价值。
//现代服务业发展的困境：人力资源短缺
因此，中国必须转向大力发展现代服务业，而现代服务业的发展依赖于丰富的人力资源。处于工业主导增长向服务业主导增长转型门槛的中国经济，几乎完全由初等和中等教育程度的劳动力支撑，人力资本的短缺已经成为中国经济转型的重要障碍。
根据2010年的数据，我国拥有高等教育学历的人群比例还不到6%，仅相当于日本和韩国1970
年的水平；而日本和韩国今天，有接近40%—50%的劳动力受过高等教育。现在，中国要以6%的高等教育人力资本实现上述转型，人力资本的短缺已经极为突出。
更可惜的是，有限的受过高等教育的人还没有充分发挥作用。现代服务业，即人力资本密集型服务业，分布于科教文卫等事业单位，以及通信、金融、交通等公共服务部门。这些行政垄断部门吸引了大部分高层次人力资本，却又不能提供较高的生产效率。现在我们希望转型，就必须让这群本来占比重就不高的受过系统高等教育的人力资本从体制内出来创造更大价值，而不是耗死在没有意义的写论文和平庸化上。
//互联网时代的社会单元重组：去组织化和再组织化
现代服务业的发展要求知识生产-消费共同体的支撑，知识生产者和消费者的角色可以随时转变。这种知识生产和消费互动，要求异质性的社会网络，需要社会各方广泛的参与、合作，但这和我们传统的行政层级制的单位管控体制相冲突。
我们传统上缺少这种社会网络化共同体，而互联网的出现带来了难得的机会。在过去，我们超越单位建立一个创新型的社群或平台是非常困难的。但是现在，相信大家都有微信，都有微信群，经常交流会让你产生灵感的火花，这就使互联网促成了知识生产-消费共同体，在这种社会化网络共同体中交流，带来的社会知识的创新和共享意义很大，作用巨大，这正是中国形成创新型社会，实现经济继续高速发展，以及社会转型“弯道超车”的难得机遇。
这种社会化网络的关键在于社会信任。当大家在没有行政层级制领导制约，互相信任、平等交往的过程中，提供真实的信息和数据，发表真实的想法，使交流很方便，这是社会转型很重要的一点。但是现在，我们社会很明显的情况是，个体之间普遍缺乏社会信任，个体之间的信誉只能依靠单位支持，从而在公共服务的提供上要求强化政府管制。但是缺乏社会信任导致的管制强化往往带来腐败，从而形成恶性循环，医疗领域就是个非常典型的例子。
那么，社会信任如何建立？社会化服务如何形成？在这个过程中，社会治理就面临转型。传统的中心层级制的管理模式恐怕难以适应转型需求，我们需要从体制内释放人才，但是如何既发挥创造性，又能够保持健康有序，以个人声誉和社群声誉为基础的社会信任如何构建，都是需要认真研究的问题。
“+互联网”和“互联网+”的过程中，有一个问题值得认真思考。互联网极大地避免了信息不对称，降低了管理成本，所以是利用互联网加强对这个社会的管控，所谓有了互联网，计划经济就具备了可行性，还是利用互联网形成社会化网络，实现马克思所讲的“每个人的自由发展是一切人的自由发展的条件”，这是两种截然不同的观念和社会治理的转型路径，将导致截然不同的发展路径。
//“互联网+”为突破医改困局提供可能
再回到医疗上。中国的看病难、看病贵有自己的特殊原因，就是不管大病、小病都去三甲医院看，本就稀缺的专家还用80%的精力医治那些需求并没有那么迫切的病人。政府意识到这个问题后，提出要建立分级诊疗体系。其实“分级”这个理念不对，一听分级，对中国人来说就是分行政等级、优劣等级，基层是低等的、低水平的，社区
医院的医生水平低，患者不可能认可，不可能愿意去社区医院。
其实分级是不对的，我们缺乏的是社会网络化的分工协作体系。原因在于政府高度管制，我们没法建立丰富多彩的医疗服务模式和业态，只能把医疗机构行政化分成三级，一级小病，二级住院，三级疑难杂症，但是患者的需求远没有这么简单。政府提出了一个方案，基层的医保报销比例提高，但我们调研发现并没有效果，人们还是不愿意去基层看病。
因此，行政强制措施是无法促成有效的分工协作体系的，唯一的办法是引导医生走出公立医院，好医生去了社区医院，或是开了诊所，患者自然就去了。十七大中央就明确提出医药分开。但是既有的利益格局和激励机制未被打破，直到现在，三甲医院也不愿意剥离门诊药房，医药分开毫无进展。
现在，“互联网+”给我们带来了突破困境，最终实现“弯道超车”的可能。简单来说，在政策设计上有以下三个突破点：第一，放开处方药网上销售，使电商给患者送药上门合法化；第二，放开医生互联网诊疗，允许网上诊断和处方外流；第三，医保向网上诊断医生支付诊疗费（治疗费、药费、服务费），在网上购买特定目录内的药物医保可以报销。
三个政策一叠加，数百万医生就会纷纷把处方放到网上，有资质的医药电商能够安全、高效、低成本地给患者送药，医院的门诊和药房急剧萎缩，再配套人事制度改革，医生人力资源得到释放，这样就形成了丰富多彩的医疗服务分工协作体系。放开医生自由执业也就可以极大地释放医生的创造力。放开医生自由执业，其改革必然是事业单位体制改革和事业单位人事制度改革，也就是高素质人力资源管理体制的改革，这个就是通过建立社会化网络形成广泛的知识生产-消费共同体，通过放开现代服务业发展建立创新型社会的核心。
所以，医疗体制改革和创新，是中国经济社会体制结构性改革的一个突破口，需要从这个角度审视和重视医改，医改绝不仅仅是医改，而是事业单位体制改革和高素质人力资源管理体制改革，和教育及传媒不同，医疗是一个纯技术性部门，从观念上讲改革阻力应该小很多，所以容易作为事业单位体制改革的突破口，以及专业型人才管理体制改革的突破口。但事实上，医生人力资源市场化配置的改革进展远落后于律师，也落后于传媒行业，甚至落后于教育行业。
因此，应该做的是，顺应经济社会转型，集中政策资源找到改革的关键突破口。改革医疗行业人事制度，废除医疗行业事业单位体制和事业编制身份制度，放开医生自由执业，以此作为放开现代服务业、突破中等收入陷阱的突破口。
最后是关于监管思路的改变。医疗行业需要质量安全监管，传统体制无法直接监管到每个医生个体，所以采取中心化网络，也就是行政层级化的管理模式，通过监管机构也就是单位让它来管个人。在互联网时代，监管到个人没有什么难度，医生的执业资格证书以及所有的活动都可以在网上低成本甚至无成本披露和查阅，患者可以很容易地看到这一点，在这种情况下，很大程度上已经不需要再通过监管机构（单位）实现对个体的监管，更不需要通过单位约束、束缚个人了。此外，疑难杂症的诊疗和常见疾病的标准化诊疗是非常不同的，在操作中也要注意选择不同的监管思路。
（本章完）